echo-moDVDお申し込みサイト

【事前にエコモカードをお手元にご用意の上、スマートフォンやパソコンからご注文ください】

※ご注文頂いた時点で下記に同意されたものとさせて頂きます。

※クリニックで案内を受けた申込期限を過ぎるとプレゼントすることができませんのでご注意ください。

〈ご注文方法について〉
①下記の入力フォーム全ての項目をご入力ください。
※は必須項目になります。
②ご入力後「確認する」ボタンを押してください。
※ご入力内容に不備がある場合は、DVD作成ができない事がありますのでご注意ください。
③確認画面が表示されますので、ご入力内容が正しければ「送信」ボタンを押してください。
ご注文受付後、入力されたメールアドレス宛てに「お知らせメール」をお送りいたします。
※届いた「お知らせメール」は、DVD受け取り時に必要になりますので削除しないでください。　　　

※お知らせメールが届かない場合は、ご使用のメーラーの受信容量や、迷惑メール設定をご確認ください。
迷惑メール対策を実施されている場合は、「＠m-waon.jp」のメールの受信許可設定をお願い致します。

〈DVDのお受け取りについて〉
●DVDの受け取り方法
ご注文頂いたDVDは、エコモカードを提供された病院・医院様窓口でのお受け取りとなります。
お受け取りの際に、お知らせメールをご提示ください。
※ご注文者様への直接発送は行っておりませんのでご了承ください。
●DVDの受取日
完成したDVDの受取日につきましては、病院・医院様の取り決め日程となります。
詳しくは、担当スタッフ様へお問合せ頂きますようお願い致します。

〈その他のお知らせ〉
〇作成するDVDディスクは、エコモカード１枚につきDVD１本となります。
※追加製作は承ることが出来ませんのでご了承ください。

〇DVDの収録内容に誤りが無いか受け取り直後にご確認ください。
誤りが有った場合は、病院・医院スタッフ様へお申し出ください。
再度製作（エコモ動画保存期間内に限ります）させて頂きます。
※再製作は、動画保存期限内とさせて頂きます。
動画保存期限を過ぎた場合は、再製作できませんのでご注意いただきます様お願い致します。

■echo-moDVDお申込みフォーム

お申込み日 ※	年月日
病院・医院名 ※	エコモカードを提供された、施設名をご入力ください。
エコモQRコード番号（10桁) ※	エコモカード裏面に記載されたQRコード番号をご入力ください。※半角英数字
セキュリティコード ※	エコモカード裏面に記載されたセキュリティコードをご入力ください。
お名前 ※	通院されたご本人様のお名前をご入力ください。
（お名前）フリガナ ※	フリガナをご記入ください。※ローマ字入力可
メールアドレス ※	ご自分のメールアドレスをご入力ください。
備考

クラウド型動画配信システム
echo-mo（エコモ）